何淦清医生的科普号

反流性食管炎的严重程度在胃镜下的分级为洛杉矶分级，医生根据胃镜下的表现分为ABCD四级。那么作为患者，怎样自我评价反流症状呢？在这里介绍根据反流的症状进行自我评分，可以指导你的治疗。 胃食管反流症状评分： 胃食管反流病患者首要治疗是改善饮食和生活方式，肥胖者要减肥，这是治疗的基础。 反流性食管炎，食管有糜烂溃疡，即使症状不明显，也必须药物治疗，主要是质子泵抑制剂（奥美拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等）联合胃粘膜保护剂治疗，可加用胃动力药辅以抗反流治疗。 以下情况可以按胃食管反流症状评分来决定治疗策略： 1）反流性食管炎食管粘膜只是充血水肿，无糜烂； 2）食管炎经过上述治疗食管粘膜糜烂愈合，后续是否需要质子泵抑制剂维持治疗； 3）胃食管反流症患者。 若评分 ≤ 2 分可只改善饮食和生活方式，大多能得到有效控制。 若评分 >2

有一种消化科疾病，患者却不一定会来消化科就诊，而可能会去心内科、呼吸科、耳鼻喉科等科室就诊。并且容易反反复复，严重影响患者的生活质量。这就是胃食管反流病（GERD），它真的是一位隐形的杀手，让患者的治疗过程充满“陷阱”。 胃食管反流病最大特点：食管外表现漏诊率和误诊率高 GERD是一种常见的消化系统疾病，指的是胃内容物反流入食管或口腔、肺所引起的症状或并发症，根据食管黏膜有无破损，可分为糜烂性食管炎即反流性食管炎（RE）和非糜烂性胃食管反流病（NERD）。GERD在人群中的发病率并不低，高达12.5%。另外这个疾病症状多样、反复发作、对抑酸治疗的效果不一，且常与功能性胃肠病重叠。GERD除了经典的烧心、胃酸反流表现，还会引起食管外症状，如咳嗽、咽喉反流、哮喘等。 GERD 的食管外表现包括慢性咳嗽，咽喉反流和哮喘。 ＊慢性咳嗽主要由胃反流刺激喉咙并激活咳嗽反射的传入神经引起。这通常是在吸入胃内容物后直接刺激气管支气管树引起的或是通过刺激食管支气管神经的咳嗽反射导致的。目前大多数研究将慢性咳嗽定义为持续咳嗽超过 8 周。 ＊哮喘可由胃内容进入气管支气管树直接刺激支气管收缩导致。也可由于胃内容物进入食道通过迷走神经激活神经反射弧引起。和由于其他原因导致的哮喘一样，患者通常表现为喘息和/或呼吸急促。 ＊胃内容物反流超过食管上括约肌到达咽喉组织，引发慢性喉炎或喉咽炎，导致咽喉反流的发生。 和其他原因导致的慢性咽喉炎一样，患者经常表现为咽部不适感，异物感，咳嗽，喉咙疼痛和或声音变化，特别是声音嘶哑。

更新要点8：反流性食管炎尤其是重度食管炎（LA-C及LA-D级）患者，治疗后应定期随访 对于LA-C级或D级的重度食管炎患者，定期随访具有重要临床意义。研究显示，随着食管炎严重程度的增加，PPI治疗的愈合率下降。 更新要点9：对于存在异型增生的巴雷特食管患者，应积极进行随访、内镜或手术治疗 对于存在异型增生的巴雷特食管患者，根据不同的异型增生情况，发展为食管腺癌的比例有所不同。其中无异型增生、低级别异型增生和高级别异型增生巴雷特食管患者进展为食管腺癌的年发病率分别为0.33%、0.54%和6.58%。因此随访有助于早期发现异型增生和早期癌。 更新要点10：对于难治性GERD，处理首先需检查患者的服药依从性，更换P-CAB也是有效治疗难治性GERD的策略之一。 引起难治性GERD的原因很多，未纠正不良生活方式、不尊重医嘱服药、抑酸不充分、食管高敏感、精神心理因素等。在治疗方面，在优化PPI使用的基础上，2020版共识推荐可尝试换用P-CAB治疗其中难治性的GERD。 更新要点11：难治性GERD患者需行内镜、食管高分辨率压力测定及食管阻抗-pH监测等检查 对于难治性GERD患者，内镜、食管高分辨率压力测定及食管阻抗-pH监测等检测均有利于发现疾病病因，并对后续的治疗具有重要的指导意义。 更新要点12：药物治疗失败的难治性GERD，确实存在反流证据的，可权衡利弊后行内镜或手术治疗 在药物治疗失败的难治性GERD患者中，对于是否进行内镜或抗反流手术，2020版共识中指出患者必须经全面细致检查除外其他病因，并存在确切的反流证据。

更新要点1：根据典型的烧心和反流症状可拟诊GERD，相关反流问卷可作为辅助诊断工具 2020版共识中推荐，典型的烧心和反流症状可作为拟诊GERD的依据。这主要归因于，临床中经常将具有烧心或反流症状的患者诊断为GERD。但实际上烧心症状诊断GERD时的灵敏度仅为38%，特异度为89%。此外，反流问卷在临床诊断中使用广泛，包括反流性疾病问卷（RDQ）和食管反流病问卷（GERDQ）等。 更新要点2：推荐将P-CAB作为治疗GERD的首选药物 2020版共识推荐质子泵抑制剂（PPI）或钾离子竞争性酸阻滞剂（Potassium-competitive acid blockers，P-CABs）是治疗GERD的首选药物，单剂量治疗无效可改用双倍剂量，一种抑酸剂无效可尝试换用另一种，疗程4-8周。 更新要点3：维持治疗方法包括按需治疗和长期治疗。抑酸初始治疗有效的NERD及轻度食管炎（LA-A和LA-B级）患者可采用按需治疗，PPI或P-CAB为首选药物。 对于非糜烂性胃食管反流病（NERD）及洛杉矶分级（LA）A级或B级轻度食管炎患者的按需治疗，在2014版共识中推荐将PPI作为首选药物，抗酸剂作为可选药物。 更新要点4：抗酸剂可快速缓解反流症状 2020版共识中首次提出抗酸剂可快速缓解反流症状。这一推荐基于一项随机双盲试验，比较了患者服用铝碳酸镁、H2受体拮抗剂和安慰剂后，各时间点烧心症状指数。结果显示，服用铝碳酸镁10min后，患者的烧心指数相比其他两组出现明显下降，并且服药后3h的效果仍然优于其他两组。 更新要点5：促动力药联合抑酸药物对缓解GERD患者的症状可能有效 促动力药是能增加胃肠推进性蠕动的一类药物，在临床应用广泛。一项纳入14篇随机对照研究的Meta分析显示，促动力药联合PPI在症状缓解方面比单用PPI有效，但两组的内镜下黏膜愈合率并无明显差异。基于上述证据，2020版共识中推荐促动力药联合抑酸药物对缓解GERD患者的症状可能有效。 更新要点6：内镜下射频消融术可改善GERD患者症状 近年来兴起了多种治疗GERD的内镜微创技术，目前有足够循证证据的治疗手段主要是内镜下射频消融术。 更新要点7：胃底折叠术对GERD患者疗效明确 腹腔镜下胃底折叠手术是一种安全可行、疗效可靠的治疗方法，适用于中重度反流性食管炎，其手术创伤非常小，为患者提供了另一种治疗选择。

戒酒及含酒精的饮料 一方面酒精本身可直接损害食管黏膜。另一方面酒精会降低食管下括约肌的功能；大量饮酒，使胃内压力增高，及醉酒后的呕吐，都会使胃内容物反流到食管内损害食管黏膜 戒烟 吸烟能松驰食管下括约肌的压力、减弱食管顺蠕动、减少唾液的分泌，使食管酸的清除时间延长，并增加食管对酸的敏感性，诱发或加重胃食管反流的症状，并降低药物治疗的效果。 戒餐后立即躺下 胃的排空时间一般在2～3个小时，所以临睡前3个小时内不要吃东西，最好也不要喝水。餐后2小时内别躺下，平躺姿势会帮助胃液反流到食管。 忌咖啡、茶、 巧克力 茶和咖啡中含有咖啡因成分。咖啡因松弛食管下括约肌，又会引起胃酸大量分泌，促进胃食管反流发生。巧克力含有甲基黄嘌呤的成分，同样会造成食管下括约肌松驰，导致胃食管反流。 忌高脂、高糖食物 膳食中的脂肪能够降低食管下端括约肌张力，延缓胃排空，食物消化减慢，减少脂肪摄入量，是治疗胃食管反流病的关键；而甜食会明显增加胃酸的分泌。平时尽量减少肥肉、奶油、甜品的摄入，烹饪方式尽量避免油煎、炸、炒的方式。 忌柑橘类水果及西红柿等 柑橘类水果及西红柿在一般情况下是健康的，但是不适合胃食管反流者吃，这些食物会加重胃食管反流，应尽量避免橘子、柚子、柠檬、柳橙、菠萝、西红柿、番薯、可乐类碳酸饮料。 宜适当增加膳食纤维摄入 膳食纤维可以促进胃肠蠕动，帮助减少消化道疾病，包含胃食管反流。 宜适当增加蛋白质摄入 膳食中的蛋白质虽会刺激胃酸分泌，但也能刺激胃泌素分泌，而胃泌素可增强食管下端括约肌张力，抑制胃食管反流。故在饮食中可适当增加蛋白质，尤其是优质蛋白，例如瘦肉、鱼虾、蛋清、脱脂牛奶等。 宜小餐取代大餐 少食多餐，进食八分饱，尤其汤水要分次喝，一次不宜过多，以减轻胃内压力，减少反流。 控制体重 过重和肥胖的人会增加腹压，并使食管下括约肌紧张度降低，容易发生胃食管反流。 据研究，无论肥胖与否，体重指数每增加1个点，胃食管反流风险增加30%；肥胖的人有35%都有烧心的症状，只要体重减轻10%，就能明显改善反流症状。 调节情绪 精神压力也和胃食管反流病有一定关系，长期处于精神高度紧张、抑郁、焦虑等状态者，易得胃食管反流病，因此患者要调节心理平衡，避免压力过大。

核心提示: 反流性食道炎主要是因为患者肠胃内有异物，并且胃黏膜受到严重损害，会产生强烈的反胃现象与灼烧感；食道癌则是一种食管上皮的恶性病变，情况严重的会危及生命，给患者带来的身体损伤更加严重。两者都与患者的饮食习惯有关，大家要了解区分这两种疾病的方法。 由于反流性食道炎与食道癌都是关于食道方面的疾病，且两者的症状都比较明显，但其实是两种完全不同的疾病。大家要对其有所了解，并且及时预防。那么接下来就给大家科普一下，区分反流性食道炎与食道癌的方法有哪些？ 　　1，反流性食道炎主要是因为胃肠中有异胃内容物，并反流到食管，使食管粘膜发生炎症，它的最主要检查手段是内镜检查，具体的临床表现包括吞咽困难、食管黏膜损害并且出血、上腹有灼烧感，并逐渐向全身扩散，并且会有反胃现象，包括酸性和胆汁的胃溶物反流到口腔，给患者带来很大的身体损伤。 　　2、反流性食道炎患者可以根据专业医生的建议，通过口服一些消炎药、抑制胃酸分泌的药物促进胃排空，并且患病期间要保持健康的饮食习惯，保持饮食清淡，避免吃一些辛辣刺激性食物。如果病情比较严重的话，还需要到医院进行专业的手术治疗。 　　3、食道癌是指食管腺上皮或者鳞状上皮异常增生所形成的恶性病变，患者厌食和发生困难胸骨后会感到疼痛，并且牵扯到气管、肺脏等造成呼吸困难，情况严重的还会对肝脏、大脑等造成较大的损害，患病原因可能是受化学因素和生物性因素的影响，且与患者的遗传史饮食习惯有关系。 　　4、食道癌的首选治疗方法是手术治疗，也可采用化疗、放射、中医中药等相结合的综合治疗，如果早期进行诊断和积极治疗的话，大部分是可以治愈的，情况比较严重的，只能通过综合治疗来增加生存率。平常要保证患者有足够的热量摄入，根据患者的消化能力保持一个平衡营养的饮食结构。 　　因此反流性指导员与食道癌的区别是非常大的，两者都与患者的食道有关，这就要求大家平时一定要讲究食物的进食方法、烹饪方法以及蛋白质等营养物质的摄入，还要进行定期的身体检查，以免身体有一些隐性症状，早发现早治疗。

ＧＥＲＤ是临床常见病，患病率在不同国家或地 区差异较大。全球基于人群的研究结果显示，每周 至少发作１次ＧＥＲＤ症状的患病率为１３％ ，西方国 家发病率较高，亚太地区有上升趋势 。我国基于人群的流行病学调查显示，每周至少发作１ 次烧 心症状的患病率为１． ９％ ～ ７． ０％ 。ＧＥＲＤ的危 险因素包括吸烟、肥胖、年龄、饮酒、ＮＳＡＩＤ、社会因 素、心身疾病和遗传因素等。 接下来是关于GERD症状的共识解读 共识意见１：烧心和反流是ＧＥＲＤ的典型症状 （推荐级别：Ａ ＋ ，９２． ３％；Ａ，７． ７％。证据等级：高 质量）。 烧心指胸骨后烧灼感。反流定义为胃内容物向 咽部或口腔方向流动的感觉。烧心和反流是ＧＥＲＤ 最常见的典型症状。一项纳入２ ３２０例患者的队列 研究中，ＧＥＲＤ患者症状依次为烧心，反流，胸痛或 上腹痛，恶心或呕吐，消化不良，咽喉不适，以及咳 嗽。一项纳入１ ０３１ 例患者的研究结果提示，烧 心和反流是ＧＥＲＤ最常见的症状，分别占所有症状 的８２．４％和５８． ８％ 共识意见２：胸痛、上腹烧灼感、上腹痛、上腹 胀、嗳气等为ＧＥＲＤ 的不典型症状（推荐级别： Ａ ＋ ，４８． ３％；Ａ，３７． ９％。证据等级：中等质量）。 ＧＥＲＤ临床表现多种多样，部分患者仅表现为 非典型症状或食管外症状。常见的不典型症状包括 胸痛、上腹烧灼感、上腹痛、上腹胀、嗳气等。一项随机对照试验纳入 １ ３９２例ＧＥＲＤ患者，症状表现为烧心、反流、腹胀、 早饱、腹痛、恶心和呕吐。另一项纳入１ ０３１例的 研究结果提示，ＧＥＲＤ患者除典型的烧心和反流症 状外，还可出现腹胀、嗳气、吞咽困难等症状 。国 内一项纳入１８６例患者的队列研究发现，不伴有烧 心和反流症状的功能性消化不良患者中，约１ ／ ３ 存 在异常食管酸暴露，其中在上腹烧灼感患者中的比 例最高，且ＰＰＩ治疗有效 共识意见３：胸痛患者需先排除心脏因素后才 能进行ＧＥＲＤ 评估（推荐级别：Ａ ＋ ，７９． ３％；Ａ， １７． ２％。证据等级：中等质量）。 胸痛为反流的不典型症状。２００６ 年蒙特利尔 共识意见提出，胃食管反流可引起类似于缺血性胸 痛的表现并不伴典型的烧心和反流症状。 因此 在进行胃食管反流的评估包括食管反流监测和ＰＰＩ 试验前需先排除心脏因素。我国香港地区的人群调 查发现胸痛的患病率为２０． ６％ ，其中约５１％为非心 源性胸痛。一项纳入了２４ ８４９ 例受试者的ｍｅｔａ 分析提示，非心源性胸痛的患病率约为１３％ 。 人群调查则显示非心源性胸痛的患病率为１９％ ～ ２３％ ，不同性别患病率比较差异无统计学意 义。在非心源性胸痛患病人群中，５０％ ～ ６０％为 ＧＥＲＤ，１５％ ～ １８％为食管动力障碍 关于诊断共识怎么说的呢？ 共识意见４：根据典型的烧心和反流症状可拟 诊ＧＥＲＤ，相关反流问卷可作为ＧＥＲＤ诊断的辅助 工具（推荐级别：Ａ ＋ ，５７． １％；Ａ，４２． ９％。证据等 级：中等质量）。 ＧＥＲＤ的主要症状为烧心和反流，烧心患者中 约５０％存在反流，而在食管反流监测阳性的患 者中具有烧心和反流症状的患者＞ ６０％ ，根据典型的烧心和 反流症状可拟诊ＧＥＲＤ。关于烧心和反流在ＧＥＲＤ 中诊断价值的研究提示烧心症状预测病理性反流的 灵敏度为３８％ ，特异度为８９％，ＧＥＲＤ的诊断问卷作为简便、快捷的方法，在门 诊中广泛使用。有研究以内镜检查发现食管炎和食 管反流监测提示病理性食管反流作为阳性诊断标 准，在３０８例有上消化道症状的患者中发现反流性 疾病问卷量表（诊 断ＧＥＲＤ的灵敏度为６２％ ，特异度为６７％ 。 下图就是反流问卷。 共识意见５：ＰＰＩ 试验性治疗可作为具有典型 反流症状患者简便易行的初步诊断方法（推荐级 别：Ａ ＋ ，７５． ０％；Ａ，２１． ４％。证据等级：高质量）。 在疑诊ＧＥＲＤ时，ＰＰＩ 常被用于临床诊断性治 疗ＧＥＲＤ，但该方法并非ＧＥＲＤ的确诊方法。既往 西方国家的研究提示，ＲＥ 和非糜烂性反流病 ，患者中ＰＰＩ试验性 治疗的症状缓解率分别约６９％和４９％ ，我国的 研究提示在内镜下显示为糜烂性食管炎或食管反流 监测呈阳性的内镜阴性反流病患者中，ＰＰＩ 治疗的 有效率约为７０％ ，新型抑酸药钾离子竞争性酸阻滞剂）治疗ＲＥ患者的研究显 示，治疗后４周的黏膜愈合率达９０％左右，而治 疗后７ ｄ症状缓解率达６０％左右。 还有内镜检查，食管反流监测等检查手段

何谓烧心？ 烧心是指剑突下或胸骨后的一种烧灼或发热的感觉，有时候呈烧灼样疼痛，同时伴有反酸的症状，常常由反流引起。 对于多数人而言，烧心产生的原因是由于进食过快或过多，还有一些人在进食某些特定的食物，比如酒、辣椒，会产生烧心症状。这是因为某些食物可以使得食管下括约肌松弛或胃酸分泌增多，食用这样的食物就会引起烧心。烧心症状与食管远端的食管下括约肌的功能失调有关。食管下括约肌是食管与胃连接部的闸门，其正常的松紧度在防止胃食管反流中起到重要的作用。如食管下括约肌的张力过低，或者在没有吞咽时出现自发性松弛，使得胃酸反流入食管，这是引起反流的一种原因。还有胃排空减慢时，由于胃内的压力增高，也会增加反流的机会。 烧心症状多出现在饱餐后，平卧或者身体前驱时出现或者加重，并常常伴有酸性液体反馈至咽部或者口腔。由于胃液和胆汁长期反复刺激食管黏膜会引起食管的慢性损伤及反复炎症，引发食管炎，甚至可形成一种称为食管癌前病变的巴雷特食管。 因此，当出现烧心症状时，应到医院就诊，检查食管情况及药物治疗。